・「既婚者（婚姻歴有、バツ１は参加できます）」 ・「他社・他団体主催の婚活イベントにて出入禁止になった方」
イベント名：(必須) 選択↓ 1/25 男性条件付きミニイベント（岡谷市） 2/22 男性条件付きミニイベント（松本市） 3/14 少人数パーティ（茅野市） 3/28 男性条件付きミニイベント（飯田市）
フリガナ：(必須)
性 別：(必須) 選択↓ 男性 女性
住 所：(市町村名まで必須)
生まれた月：(必須) 月： 選択↓ 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 年齢：(必須) 選択↓ 23歳以下 24歳 25歳 26歳 27歳 28歳 29歳 30歳 31歳 32歳 33歳 34歳 35歳 36歳 37歳 38歳 39歳 40歳 41歳 42歳 43歳 44歳 45歳 46歳 47歳 48歳 49歳 50歳 51歳 52歳 53歳 54歳 55歳 56歳 57歳 58歳 59歳 60歳 61歳 62歳 63歳 64歳 65歳 66歳 67歳 68歳 69歳
携帯電話番号：(必須：ハイフンなし)
メールアドレス：(必須：携帯メール推奨)
メール会員・無料：(必須) 選択↓ 登録を希望する（または会員登録済） 登録を希望しない
備考欄：
アンケートに協力してください ・たのイベをどこで知りましたか？： 選択↓ 以前に参加済 月刊ぷらざ 月刊かみいな 月刊いいだ 知人の紹介 ネットで検索 その他